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一、 基本条款

1. 合同构成

团体重大疾病保险合同由本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、被保险人名册以及与本合同有关的其他书面协议共同构成。

2. 合同成立与生效

投保人提出投保申请且我们同意承保，本合同成立。本合同成立日期在保险单上载明。

我们同意承保并收到投保人支付的保险费、且被保险人生存的，本合同方可生效。本合同生效日期在保险单上载明。我们将及时签发保险单作为保险凭证。除另有约定外，我们从本合同生效日零时起开始承担本合同约定的保险责任。

3. 投保范围

投保人可为中国境内的特定团体1成员向本公司投保本保险。

本合同被保险人的年龄以周岁2计算。凡符合本公司承保条件的人，均可作为被保险人。

被保险人在合同签发时不得少于 3人。

4.  保险期间及不保证续保条款

本保险产品为不保证续保产品。

本产品保险期间为一年。保险期间届满，投保人需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，支付保险费，获得新的保险合同。

若本合同保险期间届满时，本产品已停止销售，本合同不再接受重新投保。

5.  保险金额

本合同基本保险金额由投保人和我们在投保时约定并在保险单上载明。

6. 等待期

 本合同自生效之日起（或新增加的被保险人自本公司对该新增加的被保险人承担保险责任的起始之日），有 30  日的等待期。

等待期内被保险人因意外伤害3以外的原因，首次发生4并由我们认可医院5的专科医生6初次确诊为本合同所定义的重大疾病，我们不承担保险责任，仅无息退还投保人为该被保险人支付的本合同项下的保险费，本合同效力终止。

等待期内被保险人因意外伤害以外的原因，首次发生并由我们认可医院的专科医生初次确诊为本合同所定义的轻症疾病中的一种或多种，我们不承担保险责任，本合同继续有效。

除另有约定外，投保人在本合同保险期间届满前为同一被保险人重新投保本产品且经我们同意的，重新投保的保险单该被保险人无等待期，我们按本合同约定承担保险责任。

被保险人因意外伤害首次发生并由我们认可医院的专科医生初次确诊为本合同所定义的重大疾病或轻症疾病的，无等待期，我们按本合同约定承担保险责任。

7.  保险责任

本合同的保险责任分为必选责任和可选责任，投保人可以单独投保必选责任，也可以在投保必选责任的基础上同时投保一项或多项可选责任。在本合同有效期内，我们承担下列保险责任：

必选责任

7.1   重大疾病保险金

若被保险人在等待期后首次发生并由我们认可医院的专科医生初次确诊为本合同所定义的重大疾病，我们按本合同项下该被保险人相应的基本保险金额给付重大疾病保险金，同时我们对本合同项下该被保险人的所有保险责任终止。

可选责任

7.2   轻症疾病保险金

若被保险人在等待期后首次发生并由我们认可医院的专科医生初次确诊为本合同所定义的轻症疾病，我们按本合同项下该被保险人相应的基本保险金额的 30%给付轻症疾病保险金，同时我们对该被保险人的本项保险责任效力终止。

特别说明

对于被保险人因同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害导致的，同时符合本合同重大疾病保险金或轻症疾病保险金给付条件的，我们仅给付金额最高的一项保险金。被保险人确诊时已经达到重大疾病保险金给付标准的，不能追溯轻症疾病保险金的给付；

8. 我们所保障的疾病列表

我们提供保障的疾病名称如下表所示，具体定义分别载明于本合同“附表一 重大疾病定义”、 “附表二 轻症疾病定义”。

重大疾病列表

轻症疾病列表

9.   责任免除

因下列第（1）至第（9）项情形之一导致被保险人确诊本合同所定义的重大疾病、轻症疾病的，我们不承担给付相应保险金的责任：

（1） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（2） 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（3） 被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（4） 被保险人服用、吸食或注射毒品7；

（5） 被保险人酒后驾驶8 ，无合法有效驾驶证驾驶9，或驾驶无合法有效行驶证10 的机动车11

（6） 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（7） 核爆炸、核辐射或核污染；

（8） 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病12（本合同“附表一 重大疾病定义”中第 46种、第 82 种及第 97 种重大疾病除外）；

（9） 遗传性疾病13 ，先天性畸形、变形或染色体异常14 。

发生上述第（1）项情形导致被保险人确诊本合同所定义的重大疾病的，本合同对于该被保险人的保险责任终止，我们向该被保险人本人退还本合同项下该被保险人保险责任终止时相应的保单现金价值。

发生上述第（2）项至第（9）项情形导致被保险人确诊本合同所定义的重大疾病的，本合同对于该被保险人的保险责任终止，我们向投保人退还本合同项下该被保险人保险责任终止时相应的保单现金价值。

发生上述第（1）项至第（9）项情形导致被保险人确诊本合同所定义的轻症疾病的，本合同对该被保险人的保险责任继续有效。

10.  其他免责或重大利害关系条款

除“第10条 责任免除”外，本合同中还有一些免除保险人责任或与您有重大利害关系的条款，详见“第7条 等待期”、“第8条 保险责任”、“第13条 受益人”、“第14条 保险事故通知”、“第17条 投保人解除合同的手续及风险”、“第18 条 现金价值”、“第19条 明确说明与如实告知”、“第20条 年龄性别错误处理”、“第22条 宣告死亡处理”、“第24条 联系方式变更”、“第25条 被保险人变动”、“第 26 条 司法鉴定”、“脚注3 意外伤害”、“附表一 重大疾病定义”、“附表二 轻症疾病定义”、“附表三 术语释义”及其他突出显示的内容。

二、 保险费条款

11. 保险费的支付

本合同的保险费在首次投保和重新投保时均需一次交清。

三、 保障条款

12.受益人

除另有约定外，重大疾病保险金、轻症疾病保险金的受益人为被保险人本人。

投保人为与其有劳动关系的劳动者投保本保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受

益人。

受益人故意造成被保险人疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益

权。

13. 保险事故的通知

投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在 10日内通知我们。如果投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

14. 保险金的申请

申请保险金时，由相应保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

（1） 保险合同或保险凭证；

（2） 申请人的有效身份证件；

（3） 由认可医院的专科医生出具的附有病历、病理显微镜检查、必需的血液检验及其他科学方法检验报告的被保险人疾病诊断证明，疾病定义中所提及的索赔时需要提供的有关证明；

（4） 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。被保险人丧失民事行为能力的，由其法定代理人代为行使权力。

保险金作为被保险人遗产时，继承人还须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。

若申请人委托他人代为申请给付保险金，还应提供授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件。

以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供。

15. 保险金给付

我们在收到保险金给付申请书及保险金申请所需证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在 30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务。若我们在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后第 30日仍未作出核定，除支付保险金外，我们将从第 31日起按超过天数赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照中国人民银行公布的同期金融机构人民币活期存款基准利率计算。若我们要求投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的，则上述的 30日不包括补充提供有关证明和资料的期间。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

16. 投保人解除合同的手续及风险

投保人可以申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列证明和资料：

（1） 保险合同；

（2） 投保人为自然人的，需提供投保人的有效身份证件；投保人为法人或非法人组织的，需提供经办人的有效身份证件，若经办人非投保单中载明的联系人，则需提交投保人出具的加盖法人公章的授权委托书。

自我们收到解除合同申请书之日起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30  日内向投保人退还本合同解除时的现金价值。

投保人解除合同会遭受一定损失。

17. 现金价值

指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，由我们退还的那部分金额。本合同项下某一被保险人名下的现金价值的计算公式为：该被保险人现金价值＝投保人为该被保险人当期已交保险费×（1－25%） ×（1－该被保险人当前保险单保险期间已经过天数／该被保险人保险期间天数）。经过天数不足一天的按一天计算。“经过天数”是指本合同最近一期已支付保险费对应保障期间从生效之日至终止之日经过的日数。保险期间内的现金价值，投保人可以向我们咨询。

四、 其他

18.  明确说明与如实告知

订立本合同时，我们应向投保人说明本合同的内容。

对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

订立本合同时，我们就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同或取消该被保险人的被保险人资格（即部分解除本合同）。

如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前或被保险人资格被取消前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前或被保险人资格被取消前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但会向投保人无息退还保险费。

我们在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，我们不得解除合同或取消该被保险人的被保险人资格；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

19.  年龄性别错误处理

投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：

（1） 投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权取消该被保险人的被保险人资格（即部分解除本合同）并将向投保人退还本合同项下该被保险人保险责任终止时相应的现金价值。对于该被保险人资格被取消前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任；

（2） 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求投保人补交保险费。如果已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付；

（3） 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，我们向投保人无息退还多收的保险费。

20. 我们合同解除权的限制

前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30日不行使而消灭。

21. 宣告死亡处理

在本合同保险期间内，被保险人下落不明且经人民法院宣告被保险人死亡的，我们根据人民法院宣告死亡判决依法确定被保险人死亡日期。

22. 合同内容变更

在本合同保险期间内，经投保人与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险合同上批注或者附贴批单，或者由投保人与我们订立书面的变更协议。

23. 联系方式变更

为了保障投保人的合法权益，投保人的住所、通讯地址、电话或电子邮件等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后联系方式所发送的有关通知，均视为已送达给投保人。

24. 被保险人变动

投保人因团体成员变动需要增加被保险人的，应以书面形式通知我们，经我们审核同意并收取相应的保险费后，对新增加的被保险人依据本合同约定承担保险责任。我们对该新增加的被保险人承担的保险责任的起始时间在批单或批注上载明。投保人需要减少被保险人的，应以书面形式通知我们，经我们审核同意并在本合同上批注或出具批单，我们自批注或批单载明的日期零时起终止对该被保险人的保险责任，将向投保人退还本合同项下该被保险人保险责任终止时相应的现金价值。

被保险人人数低于 3人时，我们有权解除本合同，并向投保人退还本合同项下未发生保险事故的各被保险人相应的现金价值。

25. 司法鉴定

若被保险人发生身故，在必要时我们可要求司法鉴定机构对被保险人进行鉴定，以确定被保险人身故的原因。

26. 客户信息保密

本合同项下的一切内容、保险单记载、客户信息等资料，均构成商业秘密，我们将严密保护，未经投保人本人授权，我们不向任何人、任何机构、任何媒体泄露。但是，以下情形除外：

（1）侦查机关、国家安全机关、检察机关、监察机关、人民法院、仲裁机构等司法部门依法要求我们提供；

（2）中国人民银行、中国银行保险监管部门等政府部门依法或依职权要求我们报告的。

27. 合同终止

发生下列情况之一时，本合同终止：

（1） 投保人于本合同有效期内向我们申请解除本合同的；

（2） 本合同约定的其他效力终止的情况。

28. 争议处理

本合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可依法直接向人民法院提起诉讼。

与本合同有关的以及履行本合同所产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

五、 疾病定义

29. 重大疾病定义

本合同所称重大疾病共有 33 种，包括以下疾病、疾病状态或手术。其中第 1 至第 28 项为中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义，第 29 至第 33 项是增加的疾病种类。

 （1）恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于恶性肿瘤范畴的疾病。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：

①　ICD-O-3肿瘤形态学编码属于良性肿瘤、动态未定性肿瘤、原位癌和非侵袭性癌范畴的疾病，如：

a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；

b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；

②　TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；

③　TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

④　黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

⑤　相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

⑥　相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

⑦　未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和ki-67<=2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

（2）较重急性心肌梗塞

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：

①　心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍（含）以上；

②　肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的2倍（含）以上；

③　出现左心室收缩功能下降，在确诊6周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于50%（不含）；

④　影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；

⑤　影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；

⑥　出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

（3）严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

①　一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

②　语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；

③　自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。

（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，实际实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

（6）严重慢性肾衰竭

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病 5 期，且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

（7）多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

（8）急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

①重度黄疸或黄疸迅速加重；

②肝性脑病；

③ B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

④肝功能指标进行性恶化。

（9）严重非恶性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须经头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且必须满足下列至少一项条件：

①　已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；

②　已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。

下列疾病不在保障范围内：

①　脑垂体瘤；

②　脑囊肿；

③　颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。

（10）严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：

①持续性黄疸；

②腹水；

③肝性脑病；

④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

（11）严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病180天后，仍遗留下列至少一种障碍：

①一肢（含）以上肢体肌力2级以下；

②语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽能力障碍；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（12）深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致的意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

（13）双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于等于91分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

（14）双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

①眼球缺失或摘除；

②矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果用其它视力表应进行换算）；

③视野半径小于5 度。

（15）瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180 天后或意外伤害发生180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在2级（含）以下。

（16）心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。

（17）严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

①　由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）评估结果为3分；

②　自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

③　阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

（18）严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

①一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；

②语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽能力障碍；

③自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（19）严重原发性帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失， 无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。

（20）严重III度烧伤

指烧伤程度为III度，且III度烧伤的面积达到全身体表面积的20％或20％以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

（21）严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级IV 级，且静息状态下肺动脉平均压在36mmHg（含）以上。

（22）严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：

①　严重咀嚼吞咽功能障碍；

②　呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机 7 天（含） 以上；

③　自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

（23）语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

（24）重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：

①骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；骨髓细胞增生程度<50%，则残存的造血细胞应<30%；

②外周血象须具备以下三项条件中的两项：

Ⅰ 中性粒细胞绝对值＜0.5×10^9/L；

Ⅱ 网织红细胞＜20×10^9/L；

Ⅲ 血小板绝对值＜20×10^9/L。

（25）主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或 开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉 创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主 动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

（26）严重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗 180天后满足以下所有条件：

①　静息时出现呼吸困难；

②　肺功能第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比＜30%；

③　在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜50mmHg。

（27）严重克罗尔病

指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn 病）病理组 织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠 梗阻或肠穿孔。

（28）严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全 结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

（29）严重的多发性硬化

是指因中枢神经系统脱髓鞘而导致的不可逆的身体部位的功能障碍，需由神经科医生提供明确诊断，并有CT或核磁共振检查结果诊断报告。所谓不可逆的身体部位功能障碍指初次诊断为功能障碍后需持续180天以上。由神经科专科医生提供的明确诊断必须同时包含以下全部内容：

①明确出现因视神经、脑干、脊髓损伤而导致的临床表现；

②神经系统散在的多部位病变；

③有明确的上述症状及神经损伤反复发作、恶化的病史记录。

（30）严重的I型糖尿病

指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，且已持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上。须经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定，结果异常，并由内分泌科专科医生明确诊断。并须在本合同有效期内，满足下述至少一个条件：

①　须植入心脏起搏器治疗心脏病；

②　因坏疽需切除至少一个脚趾。

（31）侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）

指异常增生的绒毛组织浸润性生长浸入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并经专科医生明确诊断且已经进行化疗或手术治疗的。

（32）系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎

指多系统、多因子的自身免疫疾病，其特征是产生自身抗体对抗各种自身抗原。本合同所指的系统性红斑狼疮只限于系统性红斑狼疮并发狼疮性肾炎，因此引起肾功能损害。本合同所指的狼疮性肾炎是指符合以下列明的世界卫生组织(WHO)对狼疮性肾炎所分类型中的第三型、第四型及第五型，同时需透过肾活体组织检查确诊。

世界卫生组织(WHO)对狼疮性肾炎的分类标准：

第一型 - 轻微病变型狼疮性肾小球肾炎

第二型 - 系膜增殖型狼疮性肾小球肾炎

第三型 - 局灶及节段性增殖型狼疮性肾小球肾炎

第四型 - 弥漫性增殖型狼疮性肾小球肾炎

第五型 - 广泛的肾小球基底膜增厚的膜型狼疮性肾小球肾炎

（33）严重的原发性心肌病

指不明原因引起的一类心肌病变，包括原发性扩张型心肌病、原发性肥厚型心肌病及原发性限制型心肌病三种，病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭（指按照美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级的Ⅳ级），经专科医生明确诊断且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少180天。

本病须经专科医生明确诊断。继发于全身性疾病或其它器官系统疾病造成的心肌病变 除外。

美国纽约心脏协会分类标准心功能Ⅳ级是指有医院的医疗记录显示病人不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

29. 轻症疾病定义

 (一) 恶性肿瘤——轻度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋 巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果 明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关 健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤 学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴，但不在“恶 性肿瘤——重度 ”保障范围的疾病。且特指下列六项之一：

（1） TNM分期为 Ⅰ期的甲状腺癌；

（2） TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

（3） 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；

（4） 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（5） 相当于Ann Arbor分期方案 Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（6） 未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50 HPF和ki- 67≤2%）的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”，不在保障范围内：

ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵 袭性癌）范畴的疾病，如：

a)  原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮 内瘤变，细胞不典型性增生等；

b)  交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等。

(二) 较轻急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心 肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合（1）检测到肌酸激酶同工 酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死 的临床诊断标准；（2）同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性 心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部 室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，但未达到“较重急性心 肌梗死”的给付标准。

其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。

(三)轻度脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁 共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍，但未达到“严重 脑中风后遗症 ”的给付标准，在疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：

（1） 一肢（含） 以上肢体肌力为3级；

（2） 自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

※ 本合同疾病定义中所提及的术语，其解释如下：

(1) 组织病理学检查

组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织 块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。

通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式 获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理 学检查。

(2) ICD-10与ICD-O-3

《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织 （WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-

3），是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其 中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代 表恶性肿瘤（原发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯 定）。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以ICD-O-3为准。

(3) TNM分期

TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会 TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态

等；N指淋巴结的转移情况；M指有无其他脏器的转移情况。

(4) 甲状腺癌的TNM分期

甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会 2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下：

甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌

pTX ：原发肿瘤不能评估

pT0 ：无肿瘤证据

pT1 ：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

T1a 肿瘤最大径≤1cm

T1b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm pT2 ：肿瘤2～4cm

pT3 ：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4 ：大体侵犯甲状腺外带状肌外

pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

pTX ：原发肿瘤不能评估

pT0 ：无肿瘤证据

pT1 ：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm

T1a 肿瘤最大径≤1cm

T1b 肿瘤最大径＞1cm ， ≤2cm pT2 ：肿瘤2～4cm

pT3 ：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌

pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内

pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌 pT4 ：进展期病变

pT4a： 中度进展， 任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、 食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b： 重度进展， 任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜， 或包裹颈动脉、纵隔血管

区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌

pNX ： 区域淋巴结无法评估

pN0 ：无淋巴结转移证据

pN1 ： 区域淋巴结转移

pN1a：转移至Ⅵ 、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian或上纵隔） 淋巴结，可以为 单侧或双侧。

pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括 Ⅰ 、 Ⅱ 、Ⅲ 、 Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴 结转移。

远处转移：适用于所有甲状腺癌

M0 ：无远处转移

M1 ：有远处转移

注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。

(5) 肢体

肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

(6) 肌力

指肌肉收缩时的力量。肌力划分为0-5级，具体为：

0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

(7) 语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍

语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音） 中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

严重咀嚼吞咽功能障碍，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作 咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

(8) 六项基本日常生活活动

六项基本日常生活活动是指：（1）穿衣： 自己能够穿衣及脱衣；（2）移动： 自己从一

个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕： 自己控制进行大小 便；（5）进食： 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或 盆浴。

六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于0-3周岁幼儿。

(9) 永久不可逆

指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手 段恢复。

(10)美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级

美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）将心功能状态分为四 级：

Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症 状。

Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰 症状。

Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。

Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加 重。

(11)感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的 获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体 征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

释义

1.     特定团体 指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为 目的而组成的团体。特定团体属于法人或非法人组织的，投保人应为该法人或非法人组织；特定团体属于其他不以购买保险为 目的而组成的团体的，投保人可以是特定团体中的自然人。

2.     周岁 指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为0周岁， 每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

3.     意外伤害 指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。本合同约定的意外伤害不包括猝死。

猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他自身内在病理原因在出现症状后

6 小时内发生的非外力性突然死亡，或者未出现症状即刻死亡，没有任何与死亡直接

相关的身体内外部损伤证据。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊 断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。

4.     首次发生 指被保险人自出生后第一次发生本合同所定义的重大疾病或轻症疾病。

5.    认可医院 指卫生行政部门认定的二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院 或我们认可的其他医院。但不包括主要作为康复、护理、疗养、戒毒、戒酒或者相类  似的医疗机构。

6.     专科医生 专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年 以上。

7.     毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大

麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不 包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

8.     酒后驾驶 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮 酒后驾驶或醉酒后驾驶。

9.     无合法有效驾驶证驾驶 指下列情形之一：

（1） 没有取得驾驶资格；

（2） 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

（3） 持审验不合格的驾驶证驾驶；

 （4） 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。

10.    无合法有效行驶证 指下列情形之一：

（1） 无机动车行驶证；

（2） 机动车被依法注销登记的；

（3） 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

11.     机动车 指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运物品以及进行工程专项作业的轮式车辆或履带车辆。

12.    感染艾滋病病毒或患艾滋病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

13.   遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

14.   先天性畸形、变形或染色体异常 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异  常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际 统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。

15.   有效身份证件 包括由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：身份证、按规定可 使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。