请填写《子女医疗报销申请单》并连同以下报销必要材料、附加材料一并递送至我司。

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查看交单地址及报销周期请【点击此处】

请在就诊前，务必认真阅读《补充医疗保障说明》 【点此查看】

一、子女门诊费用报销必要材料：（仅受理出生30天后至18周岁以内的费用）

（1）《子女医疗报销申请单》 （点击下载）

（2）首次报销递交子女报销单据需提供

   ①出生证明【复印件】

   ②子女户口本【复印件】

（3）门诊发票【原件】（发票印有财政部监制章，并加盖医院收费章）/电子发票

（4）药费处方（如收据中有药费，请提供与药品名称相对应的处方，处方上应写明病情诊断、药品名称以及药品用法用量）

（5）收据明细单【复印件】

（6）病历【复印件】（就诊日期与病历日期一致；病历上应写明主诉病因，列明检查、化验和治疗等项目，病情诊断；机打病历需有医生签字、手写病历需有医生签字并盖章）

（7）检查化验结果【复印件】

（8）受伤情况说明【原件】【外伤、烫伤、损伤、划伤、摔伤等受伤费用需提供，写清受伤时间、地点、经过并由监护人签字】

以分割单方式进行补充医疗报销，请提供以下必要材料：

（1）《子女医疗报销申请单》 （点击下载）

（2）医保中心或配偶公司分割单【原件】（盖当地医保中心公章或配偶公司财务专用章）

（3）门诊发票【复印件】（发票印有财政部监制章，并加盖医院收费章）/电子发票

（4）药费处方【复印件】（处方上应写明病情诊断、药品名称以及药品用法用量）

（5）收据明细单【复印件】

（6）病历【复印件】（就诊日期与病历日期一致；病历上应写明主诉病因，列明检查、化验和治疗等项目，病情诊断；机打病历需有医生签字、手写病历需有医生签字并盖章）

（7）检查化验结果【复印件】

（8）受伤情况说明【原件】（外伤、烫伤、损伤、划伤、摔伤等受伤费用需提供，写清受伤时间、地点、经过并由监护人签字）

（9）费用人（子女）有效身份证明材料【复印件】（需提供身份证正反面/户口本子女页/出生证明）

二、子女住院费用报销必要材料：（仅受理出生30天后至18周岁以内的费用）

（1）《子女医疗报销申请单》 （点击下载）

（2）首次报销递交子女报销单据需提供

   ①出生证明复印件

   ②子女户口本复印件

（3）住院发票【原件】（发票印有财政部监制章，并加盖医院收费章）/电子发票

（4）住院费用结算单【复印件】

（5）住院费用清单【复印件】

（6）出院诊断证明书【复印件】

（7）住院病历【复印件】（含入院记录和出院记录，如有病理报告请一并提供）可到住院病案室打印

（8）受伤情况说明【原件】（外伤、烫伤、损伤、划伤、摔伤等受伤费用需提供，写清受伤时间、地点、经过并签字）

（9）费用人（子女）有效身份证明材料【复印件】（需提供身份证正反面/户口本子女页/出生证明）

以分割单方式进行补充医疗报销，请提供以下必要材料：

（1）《子女医疗报销申请单》  （点击下载）

（2）医保中心或配偶公司【分割单原件】（盖当地医保中心公章或配偶公司财务专用章）

（3）住院发票【复印件】（发票印有财政部监制章，并加盖医院收费章）/电子发票

（4）住院费用结算单【复印件】

（5）住院费用清单【复印件】

（6）出院诊断证明书【复印件】

（7）住院病历【复印件】（含入院记录和出院记录，如有病理报告请一并提供）可到住院病案室打印

（8）受伤情况说明【原件】（外伤、烫伤、损伤、划伤、摔伤等受伤费用需提供，写清受伤时间、地点、经过并签字）

（9）费用人（子女）有效身份证明材料【复印件】（需提供身份证正反面/户口本子女页/出生证明）

特别说明：

1. 发票复印件金额必须与分割单金额一致，如金额不符将无法进行报销；若分割单金额未按总金额加总，请在申请单中注明金额加总规则；

2. 所有复印件内容和印章字迹清晰、章印完整，如内容不清必须重新提供或放弃报销；

3. 配偶方可报销子女费用；

请在递交上述材料前留存单据复印件，以备配偶方报销时使用；也可先在配偶方报销，之后凭配偶公司开具的子女分割单原件和上述单据复印件申请中智公司补充医疗报销；（要求分割单总额与单据复印件金额一致）

4. 装订报销材料时，请不要使用胶水粘贴；

5. 住院单据入院日期，为单据所属年度；【例如：2022年12月28日入院，2023年1月10日出院， 此笔单据为2022年度单据，需在2023年3月31日前提交报销，超期不予报销。】