请填写《员工医疗报销申请单》并连同以下报销必要材料、附加材料一并递送至我司。

下载《员工医疗报销申请单》模板请【点击此处】

查看交单地址及报销周期请【点击此处】

请在就诊前，务必认真阅读《补充医疗保障说明》 【点此查看】

若由中智北京提供生育险社保服务，请查看《计划生育报销指南》

一、 以分割单方式进行计划生育门诊报销，请提供以下必要材料：人工流产、药物流产

（1）《员工医疗报销申请单》（点击下载）

（2）医保分割单【原件】（盖当地医保中心公章）

（3）门诊发票【复印件】（发票印有财政部监制章，并加盖医院收费章）/电子发票

（4）药费处方【复印件】（如收据中有药费，请提供与药品名称相对应的处方）

（5）费用明细【复印件】（若收费票据中无具体明细内容，请另行打印）

（6）病历【复印件】

（7）《诊断证明书》【复印件】

（8）结婚证【复印件】

（9）费用人（员工）有效身份证件【复印件】（需提供身份证正反面/港澳通行证/护照完整信息页）

二、计划生育门诊费用报销必要材料：人工流产、药物流产

（1）《员工医疗报销申请单》（点击下载）

（2）门诊发票【原件】（发票印有财政部监制章，并加盖医院收费章）/电子发票

（3）药费处方【复印件】（如收据中有药费，请提供与药品名称相对应的处方）

（4）收据明细【复印件】（若收费票据中无具体明细内容，请另行打印）

（5）病历【复印件】

（6）《诊断证明书》【复印件】

（7）结婚证【复印件】

（8）费用人（员工）有效身份证件【复印件】（需提供身份证正反面/港澳通行证/护照完整信息页）

三、计划生育住院费用报销必要材料：人工流产

（1）《员工医疗报销申请单》（点击下载）

（2）住院发票【原件】（发票印有财政部监制章，并加盖医院收费章）/电子发票

（3）住院费用汇总明细单【复印件】

（4）《出院诊断证明书》【复印件】

（5）结婚证【复印件】

（6）住院病历【复印件】（入院记录和出院记录，如有病理报告请一并提供）可到住院病案室打印

（7）费用人（员工）有效身份证件【复印件】（需提供身份证正反面/港澳通行证/护照完整信息页）

特别说明：

1.因计划生育报销费用只可申报一次，所以请务必在计划生育完成后3个月内一次性提供所有产前检查费用单，超期不予报销；

2.北京参保：收据中标注“医保已实时结算”、“实时结算”、“医保基金支付”等医保已结算的字样，此费用属于【补充医疗报销】范围，请按照补充医疗员工报销指南要求备齐材料；所需材料（点此查看）

3.发票复印件金额必须与分割单金额一致，如金额不符将无法进行报销；若分割单金额未按总金额加总，请在申请单中注明金额加总规则；

4.所有复印件内容和印章字迹清晰、章印完整，如内容不清必须重新提供或放弃报销；

5.在其他机构报销补充医疗费用；

请在递交上述材料前留存单据复印件，以备后续报销时使用；也可先在他方报销，之后凭机构开具的分割单原件和上述单据复印件申请中智公司补充医疗报销（要求分割单总额与单据复印件金额一致）

6.装订报销材料时，请不要使用胶水粘贴；

7.住院单据入院日期，为单据所属年度。【例如：2022年12月28日入院，2023年1月10日出院， 此笔单据为2022年度单据，需在2023年3月31日前提交报销，超期不予报销。】