请填写《员工医疗报销申请单》并连同以下报销必要材料、附加材料一并递送至我司。

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查看交单地址及报销周期请【点击此处】

（一）补充医疗报销须知

1、请在就诊前，务必认真阅读《补充医疗保障说明》 【点此查看】

2、装订报销材料时，请不要使用胶水粘贴

3、所有复印件内容和印章字迹清晰、章印完整，如内容不清必须重新提供或放弃报销

（二）在北京参加基本医疗保险的员工补充医疗门诊报销：

1、报销前提：

门诊就医必须使用医保卡（或医保电子凭证）结算的，如未在医院刷医保卡结算的，需要先在当地医保中心进行结算，然后再申请补充医疗报销。（若您是由中智北京提供基本医疗报销服务，请查看《基本医疗费用报销指南》）

2、必要材料：

门诊就医必须使用医保卡（或医保电子凭证）实时结算，收据上需有“医保已实时结算”字样

（1）《员工医疗报销申请单》 （点击下载）

（2）门诊发票【原件】（发票印有财政部监制章，并加盖医院收费章）/电子发票；如发票上有“已打印”字样，请提供原始发票；

（3）实时结算单【复印件】（增值税发票或在部队医院就诊收据，请提供单独打印的“医保已实时结算”字样文本）【点击此处查看模板】

（4）药费处方【复印件】（如收据中有药费，请提供与药品名称相对应的处方，处方上应写明病情诊断、药品名称以及药品用法用量）

（5）收据明细单【复印件】（收据上无明细，或收据上有“费用明细已超上限，请另行打印”或“更多明细”等字样，请务必提供单独打印的机打明细条）【点击此处查看明细模板】

注：电子发票明细可随电子发票一起打印出来，若不能一起打印，可到收费窗口咨询具体打印流程。【点击此处查看明细模板】

（6）病历【复印件】（就诊日期与病历日期一致；病历上应写明主诉病因，列明检查、化验和治疗等项目，病情诊断；机打病历需有医生签字、手写病历需有医生签字并盖章）

（7）检查化验结果【复印件】

（8）受伤情况说明【原件】（外伤、烫伤、损伤、划伤、摔伤等受伤费用需提供，写清受伤时间、地点、经过并签字）

3、 以分割单方式进行补充医疗员工门诊费用报销，请提供以下所需材料：

（1）《员工医疗报销申请单》 （点击下载）

（2）北京医保中心分割单【原件】（盖北京医保中心公章）

（3）实时结算单【复印件】（增值税发票或在部队医院就诊收据，请提供单独打印的“医保已实时结算”字样文本）【点击此处查看模板】

（4）门诊发票【复印件】（发票印有财政部监制章，并加盖医院收费章）/电子发票；如发票上有“已打印”字样，请提供原始发票；

（5）药费处方【复印件】（如收据中有药费，请提供与药品名称相对应的处方，处方上应写明病情诊断、药品名称以及药品用法用量）

（6）收据明细单【复印件】（收据上无明细，或收据上有“费用明细已超上限，请另行打印”或“更多明细”等字样，请务必提供单独打印的机打明细条）【点击此处查看明细模板】

注：电子发票明细可随电子发票一起打印出来，若不能一起打印，可到收费窗口咨询具体打印流程。【点击此处查看明细模板】

（7）病历【复印件】（就诊日期与病历日期一致；病历上应写明主诉病因，列明检查、化验和治疗等项目，病情诊断；机打病历需有医生签字、手写病历需有医生签字并盖章）

（8）检查化验结果【复印件】

（9）受伤情况说明【原件】（外伤、烫伤、损伤、划伤、摔伤等受伤费用需提供，写清受伤时间、地点、经过并签字）

（10）费用人（员工本人或配偶）有效身份证件【复印件】（需提供身份证正反面/港澳通行证/护照完整信息页）

（三）非京参加基本医疗保险的员工补充医疗门诊报销：

1、报销前提：

医疗费单据应先由当地医保中心结算后，方可申请补充医疗报销。当地医保结算有两种方式，一是在医院刷医保卡结算，二是单据递送医保中心报销结算。

2、必要材料：

（1）《员工医疗报销申请单》 （点击下载）

（2）门诊发票【原件】（发票印有财政部监制章，并加盖医院收费章）/电子发票；如发票上有“已打印”字样，请提供原始发票；

（3）药费处方【复印件】（如收据中有药费，请提供与药品名称相对应的处方，处方上应写明病情诊断、药品名称以及药品用法用量）

（4）收据明细单【复印件】（收据上无明细，或收据上有“费用明细已超上限，请另行打印”或“更多明细”等字样，请务必提供单独打印的机打明细条）【点击此处查看明细模板】

注：电子发票明细可随电子发票一起打印出来，若不能一起打印，可到收费窗口咨询具体打印流程。【点击此处查看明细模板】

（5）病历【复印件】（就诊日期与病历日期一致；病历上应写明主诉病因，列明检查、化验和治疗等项目，病情诊断；机打病历需有医生签字、手写病历需有医生签字并盖章）

（6）检查化验结果【复印件】

（7）受伤情况说明【原件】（外伤、烫伤、损伤、划伤、摔伤等受伤费用需提供，写清受伤时间、地点、经过并签字）

（8）费用人（员工本人或配偶）有效身份证件【复印件】（需提供身份证正反面/港澳通行证/护照完整信息页）

3、以分割单方式进行补充医疗报销，请提供以下必要材料：

（1）《员工医疗报销申请单》 （点击下载）

（2）医保分割单【原件】（盖当地医保中心公章）

（3）门诊发票【复印件】（发票印有财政部监制章，并加盖医院收费章）/电子发票；如发票上有“已打印”字样，请提供原始发票；

（4）药费处方【复印件】（如收据中有药费，请提供与药品名称相对应的处方，处方上应写明病情诊断、药品名称以及药品用法用量）

（5）收据明细单【复印件】（收据上无明细，或收据上有“费用明细已超上限，请另行打印”或“更多明细”等字样，请务必提供单独打印的机打明细条）【点击此处查看明细模板】

注：电子发票明细可随电子发票一起打印出来，若不能一起打印，可到收费窗口咨询具体打印流程。【点击此处查看明细模板】

（6）病历【复印件】（就诊日期与病历日期一致，；病历上应写明主诉病因，列明检查、化验和治疗等项目，病情诊断；机打病历需有医生签字、手写病历需有医生签字并盖章）

（7）检查化验结果【复印件】

（8）受伤情况说明【原件】（外伤、烫伤、损伤、划伤、摔伤等受伤费用需提供，写清受伤时间、地点、经过并签字）

（9）费用人（员工本人或配偶）有效身份证件【复印件】（需提供身份证正反面/港澳通行证/护照完整信息页）

（四）特别说明

1、当以分割单方式进行补充医疗报销时，所提供的发票（收据）复印件金额必须与分割单金额一致，如金额不符将无法进行报销；若分割单金额未按总金额加总，请在申请单中注明金额加总规则。

2、与生育有关的已结算费用（如早孕测定，先兆流产、保胎），需要提供结婚证复印件。