请填写《员工医疗报销申请单》并连同以下报销必要材料、附加材料一并递送至我司。

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（一）补充医疗报销须知

1、请在就诊前，务必认真阅读《补充医疗保障说明》 【点此查看】

2、装订报销材料时，请不要使用胶水粘贴

3、所有复印件内容和印章字迹清晰、章印完整，如内容不清必须重新提供或放弃报销

（二）员工住院费用报销

1、报销前提：

住院费用应在出院时持医保卡办理医保结算（使用医保卡或医保电子凭）实时结算，收据上“统筹支付金额”大于0），员工只需缴纳个人部分，住院未结算单据请提交至当地医保中心进行结算后，然后再申请补充医疗报销。（若您是由中智北京提供基本医疗报销服务，请查看《基本医疗费用报销指南》

2、必要材料：

（1）《员工医疗报销申请单》 （点击下载）

（2）住院发票【原件】（发票印有财政部监制章，并加盖医院收费章）/电子发票；如发票上有“已打印”字样，请提供原始发票；

（3）住院费用结算单【复印件】

（4）住院费用明细单【复印件】

（5）出院诊断证明书【复印件】

（6）住院病历【复印件】（含入院记录和出院记录，如有病理报告请一并提供）可到住院病案室打印

（7）受伤情况说明【原件】（外伤、烫伤、损伤、划伤、摔伤等受伤费用需提供，写清受伤时间、地点、经过并签字）

3、以分割单方式进行补充医疗报销，请提供以下所需材料：

（1）《员工医疗报销申请单》 （点击下载）

（2）医保分割单【原件】（盖当地医保中心公章）

（3）住院发票【复印件】（发票印有财政部监制章，并加盖医院收费章）/电子发票；如发票上有“已打印”字样，请提供原始发票；

（4）住院费用结算单【复印件】

（5）住院费用清单【复印件】

（6）出院诊断证明书【复印件】

（7）住院病历【复印件】（含入院记录和出院记录，如有病理报告请一并提供）可到住院病案室打印

（8）受伤情况说明【原件】（外伤、烫伤、损伤、划伤、摔伤等受伤费用需提供，写清受伤时间、地点、经过并签字）

（9）费用人（员工本人或配偶）有效身份证件【复印件】（需提供身份证正反面/港澳通行证/护照完整信息页）

（三）特别说明

1、当以分割单方式进行补充医疗报销时，所提供的发票（收据）复印件金额必须与分割单金额一致，如金额不符将无法进行报销；若分割单金额未按总金额加总，请在申请单中注明金额加总规则。

2、与生育有关的已结算费用（如早孕测定，先兆流产、保胎），需要提供结婚证复印件。

3、住院单据入院日期，为单据所属年度；【例如：2022年12月28日入院，2023年1月10日出院， 此笔单据为2022年度单据，需在2023年3月31日前提交报销，超期不予报销。】