请填写《员工医疗报销申请单》并连同以下报销必要材料、附加材料一并递送至我司。
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（一）补充医疗报销须知
1、请在就诊前，务必认真阅读《补充医疗保障说明》 【点此查看】
2、装订报销材料时，请不要使用胶水粘贴
3、所有复印件内容和印章字迹清晰、章印完整，如内容不清必须重新提供或放弃报销
（二）在北京参加基本医疗保险的员工补充医疗门诊报销：
1、报销前提：
门诊就医必须使用医保卡（或医保电子凭证）结算的，如未在医院刷医保卡结算的，需要先在当地医保中心进行结算，然后再申请补充医疗报销。（若您是由中智北京提供基本医疗报销服务，请查看《基本医疗费用报销指南》）
2、必要材料：
门诊就医必须使用医保卡（或医保电子凭证）实时结算，收据上需有“医保已实时结算”字样
（1）《员工医疗报销申请单》 （点击下载）
（2）门诊专用收据（有财政局章及医院收费章的正式收据）
（3）实时结算单（增值税发票或在部队医院就诊收据，请提供单独打印的“医保已实时结算”字样文本）【点击此处查看模板】
（4）药费处方（如收据中有药费，请提供与药品名称相对应的处方，处方上应写明病情诊断、药品名称以及药品用法用量）
（5）收据明细单（收据上无明细，或收据上有“费用明细已超上限，请另行打印”或“更多明细”等字样，请务必提供单独打印的机打明细条）【点击此处查看明细模板】
（6）病历复印件（就诊日期与病历日期一致；病历上应写明主诉病因，列明检查、化验和治疗等项目，病情诊断；机打病历需有医生签字、手写病历需有医生签字并盖章）
（7）检查化验结果复印件
（8）受伤情况说明【外伤、烫伤、损伤、划伤、摔伤等受伤费用需提供，写清受伤时间、地点、经过并签字】
（9）在基本医疗保险参保地之外地区发生的就医费用，需提供《异地就医原因说明（出差或探亲证明）》加盖单位公章或人事章【扫描件】（点击下载模板）
3、 以分割单方式进行补充医疗员工门诊费用报销，请提供以下所需材料：
（1）《员工医疗报销申请单》 （点击下载）
（2）北京医保中心分割单原件（盖北京医保中心公章）
（3）实时结算单复印件（增值税发票或在部队医院就诊收据，请提供单独打印的“医保已实时结算”字样文本）【点击此处查看模板】
（4）门诊专用收据（即发票）复印件
（5）药费处方复印件（如收据中有药费，请提供与药品名称相对应的处方，处方上应写明病情诊断、药品名称以及药品用法用量）
（6）收据明细单复印件（收据上无明细，或收据上有“费用明细已超上限，请另行打印”或“更多明细”等字样，请务必提供单独打印的机打明细条）【点击此处查看明细模板】
（7）病历复印件（就诊日期与病历日期一致；病历上应写明主诉病因，列明检查、化验和治疗等项目，病情诊断；机打病历需有医生签字、手写病历需有医生签字并盖章）
（8）检查化验结果复印件
（9）受伤情况说明【外伤、烫伤、损伤、划伤、摔伤等受伤费用需提供，写清受伤时间、地点、经过并签字】
（10）在基本医疗保险参保地之外地区发生的就医费用，需提供《异地就医原因说明（出差或探亲证明）》加盖单位公章或人事章【扫描件】（点击下载模板）
（三）非京参加基本医疗保险的员工补充医疗门诊报销：
1、报销前提：
医疗费单据应先由当地医保中心结算后，方可申请补充医疗报销。当地医保结算有两种方式，一是在医院刷医保卡结算，二是单据递送医保中心报销结算。
2、必要材料：
（1）《员工医疗报销申请单》 （点击下载）
（2）门诊收费收据（有财政局章及医院收费章的正式收据）
（3）药费处方（如收据中有药费，请提供与药品名称相对应的处方，处方上应写明病情诊断、药品名称以及药品用法用量）
（4）收据明细单（打印在收据上或机打明细条）
（5）病历复印件（就诊日期与病历日期一致；病历上应写明主诉病因，列明检查、化验和治疗等项目，病情诊断；机打病历需有医生签字、手写病历需有医生签字并盖章）
（6）检查化验结果复印件
（7）受伤情况说明【外伤、烫伤、损伤、划伤、摔伤等受伤费用需提供，写清受伤时间、地点、经过并签字】
（8）在基本医疗保险参保地之外地区发生的就医费用，需提供《异地就医原因说明（出差或探亲证明）》加盖单位公章或人事章【扫描件】（点击下载模板）
3、以分割单方式进行补充医疗报销，请提供以下必要材料：
（1）《员工医疗报销申请单》 （点击下载）
（2）医保分割单原件（盖当地医保中心公章）
（3）门诊收费收据复印件
（4）药费处方复印件（如收据中有药费，请提供与药品名称相对应的处方，处方上应写明病情诊断、药品名称以及药品用法用量）
（5）收据明细单复印件
（6）病历复印件（就诊日期与病历日期一致，；病历上应写明主诉病因，列明检查、化验和治疗等项目，病情诊断；机打病历需有医生签字、手写病历需有医生签字并盖章）
（7）检查化验结果复印件
（8）受伤情况说明【外伤、烫伤、损伤、划伤、摔伤等受伤费用需提供，写清受伤时间、地点、经过并签字】
（9）在基本医疗保险参保地之外地区发生的就医费用，需提供《异地就医原因说明（出差或探亲证明）》加盖单位公章或人事章【扫描件】（点击下载模板）
（四）员工住院费用报销
1、报销前提：
住院费用应在出院时持卡办理医保结算，员工只需缴纳个人部分，住院未结算单据请提交至当地医保中心进行结算后，然后再申请补充医疗报销。（若您是由中智北京提供基本医疗报销服务，请查看《基本医疗费用报销指南》
2、必要材料：
（1）《员工医疗报销申请单》 （点击下载）
（2）住院收据（有财政局章及医院收费章的正式收据）
（3）住院费用结算单
（4）住院费用明细单
（5）出院诊断证明书复印件
（6）住院病历复印件（含入院记录和出院记录，如有病理报告请一并提供）
（7）受伤情况说明【外伤、烫伤、损伤、划伤、摔伤等受伤费用需提供，写清受伤时间、地点、经过并签字】
（8）在基本医疗保险参保地之外地区发生的就医费用，需提供《异地就医原因说明（出差或探亲证明）》加盖单位公章或人事章【扫描件】（点击下载模板）
3、以分割单方式进行补充医疗报销，请提供以下所需材料：
（1）《员工医疗报销申请单》 （点击下载）
（2）医保分割单原件（盖当地医保中心公章）
（3）住院收据复印件
（4）住院费用结算单复印件
（5）住院费用清单复印件
（6）出院诊断证明书复印件
（7）住院病历复印件（含入院记录和出院记录，如有病理报告请一并提供）
（8）受伤情况说明【外伤、烫伤、损伤、划伤、摔伤等受伤费用需提供，写清受伤时间、地点、经过并签字】
（9）在基本医疗保险参保地之外地区发生的就医费用，需提供《异地就医原因说明（出差或探亲证明）》加盖单位公章或人事章【扫描件】（点击下载模板）
（五）特别说明
1、当以分割单方式进行补充医疗报销时，所提供的发票（收据）复印件金额必须与分割单金额一致，如金额不符将无法进行报销；若分割单金额未按总金额加总，请在申请单中注明金额加总规则。
2、与生育有关的已结算费用（如早孕测定，先兆流产、保胎），需要提供结婚证复印件和准生证明复印件。准生证即：
北京户籍人员：《北京市生育服务证》复印件或《北京市生育登记服务单》原件 ；
外地户籍已办理北京市居住证人员：《北京市流动人口生育登记服务单》复印件；
外地户籍未办理北京市居住证人员：户籍所在地街道（乡镇）以上计划生育行政部门出具的生育证或生育服务单复印件。
3、住院单据入院日期，为单据所属年度；【例如：2022年12月28日入院，2023年1月10日出院， 此笔单据为2022年度单据，需在2023年3月31日前提交报销，超期不予报销。】
